LA THERAPIE COGNITIVE DE LA DEPRESSION

LA THERAPIE COGNITIVE DE LA DEPRESSION

Dr. Viviana LAHOUD^([1])

RÉSUMÉ

Notre étude informative dresse le cas d’une patiente âgée de 40ans qui souffre d’une dépression traitée par des antidépresseurs et qui est suivie par une thérapie cognitive de la dépression. Notre étude de cas se base sur l’échelle abrégée de dépression de Beck et les trois techniques cognitives de la dépression: le plan d’activités hebdomadaires, l’évaluation des pensées automatiques, la modification des pensées dysfonctionnelles.

MOTS-CLÉS: dépression – thérapie cognitive – étude de cas.

INTRODUCTION

Nous pouvons tous vivre des émotions comme la colère, la tristesse ou la joie. Habituellement, nous sentons que nous contrôlons nos émotions et nous sommes capables de les gérer au quotidien. Une personne atteinte de dépression ressent les émotions négatives plus intensément et durant plus longtemps que la plupart des gens. Elle a plus de mal à maîtriser ses émotions et peut avoir l’impression que sa vie se limite à une souffrance constante. Elle a ainsi de la difficulté à remplir ses obligations professionnelles, familiales et sociales (Beck, 2017).

Les thérapies cognitives font partie des traitements les plus efficaces et les plus recommandés pour la dépression. Ces thérapies ont montré leur efficacité dans l’accélération de la rémission clinique et la diminution du taux des récidives dépressives (Mirabel-Sarron, 2012).

La question que nous posons est la suivante: «est-ce que les techniques de la thérapie cognitive tels que le plan d’activités hebdomadaires, l’évaluation des pensées automatiques, la modification des pensées dysfonctionnelles sont-elles efficaces dans le traitement de la dépression?»

PARTIE THÉORIQUE

La dépression est l’un des troubles psychiatriques les plus fréquents. La plupart des professionnels de la santé utilisent le modèle médical pour définir la dépression. Dans ce modèle, le diagnostic est posé sur base de certains symptômes indépendamment des causes qui ont amené l’état dépressif (Blackburn, 2016). Les critères généralement utilisés et qui font actuellement autorité en matière de diagnostic psychiatrique, sont définis par l’American Psychiatric Association dans le DSM-V (2013). Un certain nombre de critères définissent la dépression, comme par exemple: l’humeur triste, la perte d’intérêt, le sentiment de découragement, des troubles du sommeil et de concentration, des perturbations de poids, le ralentissement psychomoteur ou l’agitation, la fatigue chronique, des pensées récurrentes à la mort… (Rusinek, 2013). Une grande variété d’instruments de mesure ont été développés: échelles psychiatriques et examen clinique (Cottraux, 1992). La dépression résulte de l’interaction d’un ensemble de facteurs sociaux et environnementaux, psychologiques, biologiques… (Martell & Addis, 2010). La dépression peut avoir une forme unipolaire ou bipolaire. La thérapie cognitive s’adresse uniquement à la forme unipolaire, non mélancolique et sans caractéristiques psychotiques, qu’elle soit majeure ou mineure (Mirabel-Sarron & Rivière, 1993). Les thérapies cognitives sont utilisées depuis les années 1970 comme traitement des désordres émotionnels. Les cognitions: le terme «cognition» désigne des pensées ou des images mentales qui apparaissent dans l’esprit du sujet au cours d’expériences émotionnelles. Les cognitions construisent des discours intérieurs automatiques, non réfléchis. Les pensées automatiques ou les pensées dysfonctionnelles prennent le plus souvent la forme de petites phrases de contenu banal mais fortement négatives, par exemple: «je suis nul; je ne suis pas capable de faire quoi que ce soit…». Ces pensées automatiques peuvent être en lien avec une situation déclenchante ou peuvent se manifester par des ruminations qui ne constituent pas une réponse à un stimulus externe immédiat (Hofmann & Gómez, 2017).

Dès les années 1980, les thérapies cognitives sont proposées en traitement combiné avec les médicaments antidépresseurs avec un gain important de l’association y compris pour les états dépressifs majeurs hospitalisés. Le taux de récidive dépressive est alors diminué d’environ 35% à un an (Thurin, 2019). La thérapie cognitive de la dépression est une thérapie verbale et comporte une quinzaine de séances. La thérapie est centrée sur des objectifs concrets et personnels. Elle est une des seules aides psychologiques qui s’utilisent en phase aiguë de la dépression (Cottraux, 1992). Les techniques utilisées sont multiples. Nous citons: le programme de la mise en place des activités dans la vie quotidienne de la patiente dépressive qui est élaboré en cours des séances thérapeutiques, en accord avec la patiente et qui est réalisé par celle-ci en dehors des séances. Ces activités permettent au patient dépressif de refaire l’expérience du plaisir et de la maîtrise de l’activité. Tout en visant la confrontation avec la réalité et facilitant la remise en question des pensées négatives propres à la dépression. Une autre technique est celle de l’évaluation des pensées du patient dépressif. Ce dernier apprend lors des séances thérapeutiques à évaluer ses pensées automatiques à partir des fiches d’évaluation à trois colonnes (situation – émotion –  pensées automatiques). Et durant chaque séance de durée de 45 minutes, le thérapeute discute avec le patient du contenu des fiches d’évaluation. Les premières séances thérapeutiques sont destinées à repérer les émotions et à les relier aux comportements et aux pensées du patient. La répétition quotidienne de cette technique permet au patient la mise à jour de ses pensées dépressives. Ensuite, le thérapeute passe à la troisième technique qui est la modification des pensées automatiques ou dysfonctionnelles. Cette technique complète la précédente. Elle aide le patient dépressif à se décentrer par rapport à ses idées négatives en y recherchant des preuves pour et contre. Il est amené à ne pas attribuer systématiquement la responsabilité des problèmes qui lui arrivent ou arrivent aux autres. Une autre colonne s’ajoute ici à la fiche d’évaluation des pensées automatiques est celle des pensées alternatives (Cottraux, 1992).

Buttler en 2006 fait la synthèse des 16 études publiées sur l’évaluation de la thérapie cognitive dans différentes souffrances psychiatriques et constate que la taille de l’effet est très importante dans le cas des dépressions. Dans le même sens, de nombreuses études validées ont démontré l’efficacité des thérapies cognitives sur l’amélioration des patients dépressifs (Dobson, 2018. Vittengl & al. 2019).

PARTIE PRATIQUE

Méthodologie

Nous avons choisi comme instrument de mesure: l’échelle abrégée de dépression de Beck (13 items) de J. Cottraux (1974). Les trois techniques cognitives de la dépression: le plan d’activités hebdomadaires, l’évaluation des pensées automatiques, la modification des pensées dysfonctionnelles. Les 15 séances thérapeutiques ont eu lieu dans notre cabinet de psychologie, en raison d’une séance par semaine, de durée de 45 minutes.

ANALYSE DES RÉSULTATS  

Présentation et analyse du cas clinique:

Madame M., âgée de 40ans, est mariée depuis 20ans et mère de quatre enfants. Elle est mère au foyer et se dit d’être heureuse d’avoir cette belle famille et d’être une maman. Elle vivait à l’étranger depuis qu’elle s’est mariée. C’est lors d’une soirée entre des amis qu’elle voit son mari qui la trompe avec sa meilleure amie. Notons, que Madame M. est une très belle femme. Après la soirée, elle demande des explications à son mari qui nie la présence d’une relation et qui continue à la tromper durant 6ans. Madame M. commence à souffrir en silence et n’ose point en parler à sa famille. L’histoire personnelle montre qu’elle est issue d’une famille traditionnelle où le père interdisait à sa fille de sortir le soir, d’avoir un ami intime et surtout que personne ne devait savoir ce qui se passe à l’intérieur de la maison. A l’âge de 18ans, elle tombe amoureuse pour la première fois et épouse son grand amour. Elle le décrit comme étant un homme fort, affectueux et a une bonne situation financière. Avant cette infidélité du mari, la vie familiale de Madame M. est calme, monotone et point de conflits conjugaux. Elle s’occupe avec plaisir de ses enfants et de son époux, c’est son bonheur. Suite à cette aventure extra-conjugale, Madame M. commence à avoir des plaintes somatiques: nausées, vomissements, maux de tête, crampes et douleurs gastriques. Elle consulte un médecin généraliste qui lui prescrit des médicaments et des examens dont les résultats sont négatifs. C’est alors qui lui conseille une consultation psychiatrique et commence une prise d’antidépresseurs. Elle retrouve sa santé après 3mois de la prise médicamenteuse et tous ses symptômes disparaissent. Elle décide d’arrêter les médicaments et remarque que son mari ne sort plus, passe son temps en famille et à arrêter cette relation extra-conjugale. Deux mois passés après l’arrêt des médicaments et voilà que les plaintes somatiques reviennent cette fois avec des difficultés alimentaires, de l’asthénie et des troubles de sommeil intenses. Elle devient agressive et n’a plus envie de s’occuper de sa famille ou de sortir avec des amis. Elle est triste, se trouve inutile et moche. Elle a recours de nouveau aux antidépresseurs, sans consultation, et passe par des périodes de guérisons partielles et des rechutes pendant 4années. Puis, elle décide de nouveau consulter le psychiatre qui lui conseille une prise en charge psychologique. En même temps que la thérapie cognitive que Madame M. effectue, le psychiatre lui a prescrit des antidépresseurs à doses élevées qu’elle prend d’une façon régulière.

Lorsque Madame M. se présente en consultation, son regard est vide, son expression faciale est triste, elle est très fatiguée et ses yeux sont larmoyants. Son cœur est plein de douleur et veut mourir. Elle n’a plus envie de vivre. Elle souffre beaucoup et déçue par son mari qui lui est infidèle.

Le résultat obtenu à l’échelle de Beck révèle une dépression modérée (score de 15) qui se traduit par l’humeur triste, les sentiments d’échecs, de culpabilité, de déception, d’insatisfaction, de découragement. Elle n’arrive plus à prendre des décisions, elle n’a plus envie de s’occuper de sa famille et laisse cette tâche à la femme de ménage. Elle a perdu le plaisir de vivre. Elle n’est jamais satisfaite de ce qu’elle fait. Parfois, des idées noires s’emballent dans sa tête.

Durant les séances thérapeutiques, Madame M. a appris quelques techniques de la thérapie cognitive de la dépression afin de l’aider à retrouver de nouveau la joie de vivre en sa famille et en société. La première technique apprise à Madame M. est celle de l’évaluation des pensées automatiques. Le thérapeute lui a appris à faire cette tâche durant la séance thérapeutique et que Madame M. doit refaire chez elle afin de pouvoir repérer les idées négatives. Le travail thérapeutique a dévoilé des idées négatives présentent dans la vie de Madame M. telles que: « je ne suis bonne à rien, je ne m’occupe plus de ma famille. Je ne suis pas belle, mon physique ne plait pas à mon mari pour cela il me trompe. Je ne suis plus attirante. Je ne comprends plus les discussions entre ma famille et mes amis. J’ai une faible personnalité, mon mari m’a trompé avec une femme plus forte que moi. Je préfère rester toute seule, les gens s’ennuient avec moi. Je me sens inutile, la femme avec laquelle mon mari m’a trompé est médecin. Je suis toujours fatiguée». Quant aux émotions négatives, l’analyse fonctionnelle et l’auto-évaluation ont permis de repérer les affects suivants chez Madame M.: la culpabilité de ne plus s’occuper de sa famille. La tristesse d’être une mauvaise mère. L’anxiété de ne pas guérir de la dépression. L’inquiétude à prendre des décisions. La peur que son mari la trompe de nouveau. Le désespoir et la souffrance d’avoir perdu son grand amour.

La deuxième technique est celle d’établir un programme d’activités quotidiennes. La patiente a travaillé sur les aspects suivants du programme qu’elle a établi: elle va prendre soin de son physique et redevenir belle comme elle était auparavant. Après la quatrième séance du suivi psychologique, Madame M. vient toujours bien maquillée, coiffée et avec des habits qui mettaient en relief sa belle silhouette. Elle s’est inscrite à un club sportif et chaque matin elle va avec son mari faire une marche à côté de la mer. Elle commence à s’occuper de sa famille et de sa maison. Elle prépare le repas, s’occupe des études de ses enfants, passe du temps avec ses enfants, fait des sorties en famille et surveille les tâches ménagères. Elle renouvelle les contacts sociaux: sortir au cinéma, en soirée, visiter des amis et des proches. Grâce à son air doux et aimable, Madame M. entretient de bonnes relations amicales et garde des amitiés. Elle décide d’améliorer ses capacités attentionnelles et de concentration par la lecture, le sport, l’alimentation et le yoga.

La troisième technique concerne la modification des pensées dysfonctionnelles de Madame M. Au cours des séances thérapeutiques une confrontation à la réalité a eu lieu et la patiente doit trouver des pensées alternatives. Au fur et à mesure, que le thérapeute avance dans son travail thérapeutique avec Madame M. des idées alternatives apparaissent telles que: «ma famille m’aime, me soutient, m’encourage, me répète sans cesse de redevenir comme avant et désire que je sorte de ma dépression. Ma famille, mes amis et surtout mon mari me disent que je suis belle. Ce qui me motive, me fait plaisir et contente que je me plaise aux autres. Je suis encore jeune, je ne fais pas mon âge, les gens qui ne me connaissent pas pensent que je ne suis pas mariée. Tout le monde m’aime car je suis polie, aimable, serviable et les autres peuvent avoir confiance en moi. Je suis persévérante, courageuse et capable de prendre des décisions. L’infidélité de mon mari ne va plus se répéter, je suis belle, jeune et je tiens à notre amour. Mon mari et moi, avons presque chaque jour une relation qui nous donne du plaisir. J’ai décidé de sortir de ma dépression et de commencer une nouvelle vie». Voici, l’étude de cas de Madame M. comprenant les trois techniques utilisées dans sa thérapie cognitive et la passation de l’échelle de dépression de Beck pour évaluer sa dépression.

DISCUSSION DES RÉSULTATS

La psychologie scientifique a confirmé la validité de la célèbre phrase d’Epictète: «ce qui trouble les hommes ce ne sont pas les choses, mais les jugements qu’ils se font». Ceci s’applique à notre étude de cas de Madame M. qui souffre d’une dépression modérée suite au résultat obtenu par l’échelle de dépression de Beck et qui suit un traitement médical (prise d’antidépresseurs). L’application de nos trois techniques de thérapie cognitive de la dépression choisies – parmi d’autres techniques qui existent – à Madame M. a dévoilé ce qui suit:

Elle a mis en évidence clairement ses pensées dysfonctionnelles afin de pouvoir les analyser. Cela lui a permis d’avoir une approche plus rationnelle de ses problèmes quotidiens. Elle a su comment décrire les situations et les évènements qui lui déclenchent les pensées négatives et les émotions qui les accompagnent en termes de tristesse, de souffrance, de désespoir, de peur, de culpabilité. Toutes les pensées qui lui passent par la tête et qui la rendent dépressive, triste et malheureuse ont été bien exprimées et dévoilées par les techniques de la thérapie cognitive. Cela a conduit à une nette amélioration de son humeur par rapport à une situation donnée dans sa vie quotidienne, à acquérir de plus en plus d’autonomie dans la gestion de ses problèmes au quotidien et à avoir une certaine capacité à analyser sa propre façon de penser.

La modification de ses pensées dysfonctionnelles l’a aidée à mieux appréhender son environnement et sa vie familiale. Ces pensées constituent les structures de base de son organisation cognitive et le cadre de la thérapie lui a permis de les exprimer même si elles se trouvent ancrées profondément à l’intérieure de Madame M. et ce n’était pas si facile à mettre à jour. Ces pensées modifiées ont permis à aiguiller ses jugements, ses comportements et à avoir une meilleure représentation de ses problèmes. Elles l’ont conduit à se sentir mieux dans sa vie quotidienne en l’amenant à les rationaliser, à les modifier en trouvant des pensées alternatives lui permettant en conséquence une amélioration de ses émotions et de ses comportements. Le repérage de ses émotions désagréables lui ont facilité la modification de ses pensées négatives. Madame M. sentait une gêne dans ses relations sociales et familiales ; ce qui l’a amené à se sentir lointaine, rejetée et mal aimée.

Le programme d’activités quotidiennes vient d’assouplir sa manière de réagir aux situations et à favoriser ses pensées, ses émotions et ses comportements plus adaptés à la réalité et prendre conscience de la façon d’affronter ses problèmes. Ce programme effectué avec Madame M. a émergé des bénéfices adaptés à sa propre vie. Elle a pu mettre des objectifs concernant différents contexte de sa vie et a essayé de les atteindre. L’aspect motivationnel est bien présent. Ce qui explique sa décision de sortir de son état dépressif et de retrouver sa vie d’autrefois.

Dans le cadre de ces trois techniques cognitives, ce qui est remarquable chez Madame M. est le fait qu’elle est arrivée à la fin de la thérapie à formuler son désir de sortir de sa dépression. Il s’agit d’un espoir de guérison, d’un espoir de changer  sa vie après de longues années de conditionnement dépressif et d’infidélité.

CONCLUSION

Les thérapies cognitives de la dépression sont des démarches efficaces, qui continuent à évoluer grâce aux données de la recherche, des neurosciences, dans le but d’aider toujours mieux les patients dépressifs. Les recherches actuelles s’orientent vers l’identification des profils de patients dépressifs qui s’améliorent le mieux avec une thérapie cognitive. Ainsi, quelle est la technique la plus efficace pour quel type de patient dépressif et pour quelle forme de dépression?

BIBLIOGRAPHIE

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13. Rusinek, (2013). Traiter la dépression et les troubles de l’humeur. Paris: Dunod.
14. Vittengl, J-R. & Al. (2019). Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. Journal Consultation Clinical Psychology, vol 75, n° 3, p. 47-88.

[1] – Psychologue Clinicienne pour Enfants et Adolescents Psychothérapeute – Psychologue Spécialisée en Éducation Spécialisée et en Neuropsychologie Professeur à l’Université Libanaise: Faculté des Sciences Humaines et de Pédagogie Membre du comité du Colloquium des psychologues au Liban